Dirk Grafschmidt & Team - Sicher ist besser

Anrede:
Frau Herr

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am besten zu erreichen in der Zeit:

Geburtsdatum:
   (Tag.Monat.Jahr)

Geschlecht:
männlich weiblich

Berufsgruppe:

tätig als:

Familienstand:

Gesundheitliche Vorgeschichte:

Die nachfolgenden Fragen dienen der Prüfung, ob eine Annahme durch den Versicherer erfolgen wird oder ob Risikozuschläge zu erwarten sind.

Körpergröße:

Gewicht

Brillenträger:
 ja  nein

Bestehen zur Zeit oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten

Beschwerden oder Unfallfolgen?
 ja nein

Bestehen chronische Erkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten?
 ja nein

Waren Sie jemals in psychotherapeutischer Behandlung?
 ja nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
 ja nein

Haben Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Arzneimittel, Drogen oder übermäßig Alkohol konsumiert?
 ja nein

Besteht eine Schwangerschaft?
 ja nein

Fehlen Ihnen Zähne (außer Weisheitszähne)?
 ja nein

Sind gegebenfalls Kinder oder der Ehe/Lebenspartner mit zu versichern?
 ja nein
Wenn ja, bitte auf gesondertem Anforderungsformular Angaben einreichen!

Gewünschte Leistungen:

Zur Tarifauswahl benötigen wir eine Wertung nachfolgender Leistungen

Höhe des jährlichen Selbstbehaltes?

Versicherungsleistungen bei Kuren sind
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Versicherungsleistungen für Heilpraktiker sind
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Versicherungsleistungen bei Psychotherapie sind
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Vorsorgeuntersuchungen über das gesetzliche Niveau hinaus sind
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Hausarztprinzip
 vorteilhaft nicht vorteilhaft

Leistungen über die Gebührenanordnung hinaus
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Krankenhausunterbringung
 Einbettzimmer Zweibettzimmer Mehrbettzimmer

Erstattung Zahnersatz von:
%

Kostenerstattung für Brillen und Kontaktlinsen
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Krankentagegeld in Höhe von
ab dem Tag

Krankenhaustagegeld
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Weltgeltung über 1 Monat hinaus ist
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit ist
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Beitragsentlastung im Alter ist
 sehr wichtig vorteilhaft nicht wichtig

Beginn des Krankenversicherungsschutzes

Datenschutz

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